入院病历书写规范范本 手写入院病历规范精品多篇

导语：入院病历书写规范范本 手写入院病历规范精品多篇为的会员投稿推荐，但愿对你的学习工作带来帮助。

1、发生医院内尿路感染最常见的诱因是（b ）

a 长期卧床       b 留置导尿管      c 膀胱冲洗   d 膀胱内注射

2、医院感染主要发生在（d）

a 门诊、急诊病人     b 陪护人员  c 医务人员  d 住院病人

3、哪项不属于尿路刺激症状（   d     ）

a 尿频    b 尿急     c 尿痛    d 胸痛

1、医院感染是指 （ abcd ）

a 住院病人在医院内获得的感染

b 在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染

c 不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染

d 医院工作人员在医院内获得的感染

e 婴幼儿经胎盘获得的感染

2、减少免疫功能低下者发生医院感染的措施正确的是（acd   ）

a 尽量减少侵入性操作                b 大量应用广谱抗菌药物预防感染

c 积极发现和治疗局部病灶            d 采取保护性隔离措施，切断感染途径    e  不必特殊处理

3、医院感染病例调查表中必须填的有（ abcde ）

a 年龄     b 性别     c 科室     d 感染日期    e 感染部位

4、感染日期：是指出现临床症状或实验室检验阳性的标本的送检日期，用以计算：（ abc ）

a 入院到发生医院感染的间隔                        b 手术到发生医院感染的间隔

c 用以区别在同一病人同一部位不同时期的感染        d 感染发生的经过       e  感染发生的原因

5、感染性腹泻诊断包括哪些？（ abc）

a 急性腹泻，粪便常规镜检白细胞≥10个/高倍视野。

b 急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。

c 急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上。

d 咳嗽、心悸、咳痰

e 慢性腹泻的急性发作及非感染性因素如诊断治疗原因、基础疾病、心理紧张等所致的腹泻

1、切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。(√  )

2、普通感冒和非感染性病因（如过敏等）所致的上呼吸道急性炎症不属于上呼吸道感染。(√  )

3、咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：

⑴发热。

⑵白细胞总 数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。

⑶x线显示肺部有炎性浸润性病变，即可诊断为下呼吸道感染。 (√  )

4、术后30天内表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物不属于医院感染。   ( × )

1、何谓医院感染？

答：住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

2、哪些不属于医院感染？

答：（1）皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。

（2）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

（3）新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。

（4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。

3、深部手术切口感染的诊断要点

答：无植入物手术后30天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。

临床诊断符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。

（1）从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。

（2）自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热≥38℃，局部有疼痛或压痛。

（3）再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据。

（4）临床医师诊断的深部切口感染。

病原学诊断 ：临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。

4、哪些情况属于医院感染

答：（1）无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。

（2）本次感染直接与上次住院有关。

（3）在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。

（4）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

（5）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。

（6）医务人员在医院工作期间获得的感染。

一、住院病历复印时间： 根据我院工作实际及相关规定，我院住院病人复印病历的时间为患者出院 72小时后。

二、住院病历复印唯一合法地点：病案室，任何人不得以任何借口将病历在其它地方复印病历。

三、病历复印合法人员：根据相关法规，以下四种人为病历复印的合法人员，病历属于患者的隐私 ，其他人员无权复印患者的病历

1、患者本人或其代理人；

2、死亡患者近亲属或其代理人；

3、保险机构；

4、公检法部门。

四、病历复印必须向医院提供有关证明材料：

1、申请人如为患者本人的，必须提供申请人居民身份证原件。

2、代理人申请复印病案应持患者身份证及代理人身份证原件、患者签名及按指印的委托书。

3、申请复印未成年人病案需持监护人身份证、患者户口本或出生证原件。

4、申请人如是死亡患者近亲属应当提供患者的身份证明原件、死亡证明、近亲属的身份证、能证明与死者近亲属关系的 法定证明材料 。如申请人为死者近亲属代理人，还要有代理人身份证、死者近亲属签名及按指印的委托书。

5、申请人为保险机构工作人员须提供保险合同、保险公司工作人员身份证、患者或其代理人签名按指印的委托书。保险公司核保科查阅保户既往有无住院史，须提供承办人员身份证、保险公司介绍信、保险合同上注明查询以往住院史。 患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡 ……此处隐藏5670个字……染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

1、严格执行无菌技术操作规程。

2、掌握抗生素的使用原则，做到合理应用。

3、掌握医院感染诊断标准。

4、发现医院感染病例，及时上报感染管理部门。

5、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

1、环境要清洁，采用湿式清扫，并每日用紫外线消毒。

2、进行无菌操作时，帽子要把全部头发盖住，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲、洗手。

3、无菌物品与非无菌物品分别放置。无菌物品应放在清洁、干燥、固定的地方，不可久露于空气中并定期检查。

4、取无菌物品时，必须使用无菌持物钳。凡未经消毒的手和物品，不可触及和跨越无菌区。无菌物品取出后，虽未动用，但亦不能放回原处。

5、执行无菌操作的地方要宽阔，不可过于狭窄，以防无菌物品被污染。

6、进行无菌操作时，如疑有污染，即不可使用，应予更换或重新灭菌。

7、一份无菌物品只能供一个病人使用，以防交叉感染。

1、检查包装的完整性，若有破损不可作为无菌包使用。

2、使用前检查化学指示胶带变色情况和包内指示卡是否达到已灭菌的色泽(状态)，未达到或有可疑点者，不可作为无菌包使用。

3、湿包或有水渍的包不作为无菌包使用，启闭式容器应检查筛孔是否已关闭。

4、灭菌包掉落在地，或误放不洁之处或沾有水液，应视为受污染，不可作为无菌包使用。

5、已灭菌的物品，不可与未灭菌的物品混放。

6、运送无菌物品的工具应每日清洗并保持清洁干燥。当怀疑或发现有污染的可能时，应立即进行清洗消毒，物品顺序摆放，并加尘罩，以放再污染。

7、灭菌后的物品应放入清洁区的柜厨(或架子上，推车内)，橱柜或架子应由不易吸潮、表面光洁的材料制成，表面再涂以不易剥蚀脱落的涂料，使之易于清洁和消毒。灭菌物品应放于离地高20-25cm，离天花板50cm，离墙远于5cm处的载物架上，顺序排放，分类放置，并加盖防尘罩。无菌物品储存于密闭橱柜并有清洁和消毒措施，专室专用，专人负责，限制无关人员出入。

8、储存的有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素的影响，对于棉布包装材料和开启式容器，一般建议，温度25℃以下10-14天，潮湿多雨季节应缩短天数；对于其它包装如一次性无纺布、一次性纸塑包装材料，如证实包装材料能阻挡微生物渗入，其有效期可相应延长，至少为半年以上。

1、室内布局合理，清洁区污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设备。

2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格遵守无菌操作规程。

3、无菌物品必须一人一用一灭菌。

4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好使用小包装。

5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。

6、治疗车上的物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

7、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。

8、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。

我院在市区民政局的领导下，按照年初民政工作会议的部署，坚持“以人为本、安全服务、发展创新”的工作方针，紧紧围绕孤残儿童工作重心，不断加强党员和职工队伍建设，努力提高服务管理水平，顺利完成全年各项目标任务，现作自我总结

一、福利院院务情况

1、加强信息化管理。对院互联网主页进行了更新，并更换了主页空间及维护公司，确保了主页能被正常访问；院各部门均配置电脑，儿童个人资料档案、收送养及寄养业务档案、医疗档案等各类档案及文件资料已逐步进行微机录入并实行微机管理；加快了办公自动化进程，基本实现计算机在工作中的常规运用。严格规范文书管理，各类文书档案均按规定及要求安全、妥善的保管，1988-xx年福利院院谱的编制正在进行中。

2、全面落实维护社会稳定、社会治安综合治理、保密等各项工作，确保人财物安全。根据工作需要对部分制度进行修订完善，制定了《福利院来访人员登记表》、《福利院人员外出登记表》、《福利院用车制度》，并组织全员开会学习，规范自身行为。开展维稳、禁毒、消防专题活动，重视保密及涉外接待工作，切实做好计生工作，按要求报送计生工作情况汇报。

3、做好劳资人事工作。全年共组织人员参加各类培训、进修及业务考察学习共三人次，组织技工参加培训六人。按时完成本单位法人代表资格审查、劳资人事等工作，聘用合同工二名，医疗室新增在编医生一名，为满工作一年以上的合同工提供社保、医保、失业保险、工伤保险。

4、做好收、送养弃儿常规工作。认真做好联动单位送入弃儿接收安置工作，符合接收条件并且手续齐全的，及时办理入院；对不符合接收养条件的(如流浪乞讨人员)，耐心解释，合理建议；对公安部门在处理各类案件中涉及的特殊家庭儿童特别是婴幼儿，克服各种困难进行托管。全年共新收弃婴儿44名，按政策合法程序办理收养弃儿童35名(其中涉外送养儿童9名，国内送养儿童26名)。截止十一月三十日实有在院收养儿童总数47名。

5、进一步规范家庭寄养工作。今年安排有偿家庭寄养儿童5名，调整寄养儿童1名(涉外送养)。现家庭寄养儿童34名(其中农村寄养10名，城镇分散寄养24名)。对寄养家庭儿童定期安排回访和节日慰问，选派二名工作人员不定期安排家庭抽查，对寄养家庭的现实状况，儿童的教育、管理、生活和健康状况深入调查了解，指导解决实际问题，每月安排一次入院月检。全年安排寄养家长参加各类护理及工作培训计31人次，全年共安排抽查、回访、入户服务35次。

6、认真开展医疗康复工作。院医疗康复设施逐步完善；针对入院儿童量大、集体生活照料难度大、各种流行病多的具体情况，坚持执行各类医疗制度，认真做好医疗、保健、防疫工作。全年治疗儿童1825人次(包括市区医疗点)，新入院儿童体检13人，书写儿童成长报告13份。特教班接受启智教育儿童10名，教育合格率80%。脑瘫儿童中有康复价值的2名残疾儿童开展了康复训练，康复有效率达到70%以上，康复参与率100%。全年接受外国友人资助儿童手术3例。

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